Odpowiedzialność ubezpieczyciela w przypadku ubezpieczeń osobowych

 Odpowiedzialność ubezpieczyciela w przypadku ubezpieczeń osobowych

Na wstępie analizy zagadnienia odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku ubezpieczeń osobowych warto zacząć od ustalenia czasu trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela, który zwykle określa umowa, np. przez wskazanie konkretnych dat albo zdarzeń, które decydują o chwili powstania i ustania tej odpowiedzialności. Przepisy kodeksu cywilnego, a także przepisy ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych regulują zagadnienie początku odpowiedzialności ubezpieczyciela (rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej) normami o charakterze na ogół dyspozytywnym.

Zawarcie umowy ubezpieczenia nie jest równoznaczne z rozpoczęciem świadczenia przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. W nauce ubezpieczeń powszechnie wyróżnia się:

1. formalny początek ubezpieczenia, który określa chwila zawarcia umowy;
2. materialny początek ubezpieczenia rozumiany jako chwila powstania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń;
3. techniczny początek ubezpieczenia, tj. początek okresu, za który obliczana jest składka ubezpieczeniowa.

Zgodnie z ogólną zasadą wyrażoną w kodeksie cywilnym odnoszącą się do materialnego początku ubezpieczenia, początek odpowiedzialności ubezpieczyciela nie zbiega się z chwilą zawarcia umowy ubezpieczenia. Jeśli zgodnie z wolą stron umowa jest zawarta przed doręczeniem dokumentu ubezpieczenia, a strony nie wskażą innego dnia rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela, odpowiedzialność ta rozpoczyna się od dnia, w którym umowa ubezpieczenia uważana jest za zawartą. Jest to dyspozycja ogólna, która znajduje zastosowanie, jeśli umowa nie przewiduje innego terminu, a postanowienia w niej zawarte mają charakter względny. Ustawodawca, dostrzegając praktyczne aspekty ubezpieczenia, dopuszcza, poprzez względnie wiążący charakter komentowanego przepisu, możliwość ustalenia początku trwania okresu ubezpieczenia w umowie albo ogólnych warunków ubezpieczenia. 

Strony mogą ustalić, że odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczęła się przed zawarciem umowy. Ustalenie to jest jednak bezskuteczne, jeśli dotyczy wypadku, który już się zdarzył, albo jego zajście stało się niemożliwe, a którakolwiek ze stron o tym wiedziała lub przy zachowaniu należytej staranności mogła się dowiedzieć. Powyższe wynika z faktu, że podstawową zasadą ubezpieczeń jest istnienie czynnika niepewności co do faktu zajścia zdarzenia objętego ochrona ubezpieczeniową. Szczególną regulację przepisy przewidują dla rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku umowy ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek. W takim przypadku odpowiedzialność ta nie może się rozpocząć wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej w zakresie zdefiniowanej sumy ubezpieczenia.

Jednocześnie do rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie jest wystarczające samo zawarcie umowy. Z reguły konieczne jest również zapłacenie składki przez ubezpieczającego oraz upływ jednodniowego terminu. W świetle treści art. 813 § 1 k.c., który nakazuje obliczanie składki za czas trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela, należy stwierdzić, że techniczny początek ubezpieczenia musi odpowiadać materialnemu początkowi ubezpieczenia. W związku z tym należy założyć, że w razie zapłacenia składki jednocześnie z zawarciem umowy, co stanowi regułę wyrażoną w art. 813 § 2 k.c., odpowiedzialność ubezpieczyciela powstanie od dnia następnego.

W praktyce zakłady ubezpieczeń dla pewnych rodzajów ubezpieczeń bardzo często zastrzegają tzw. karencję, oznaczającą okres, w którym nie przysługuje ochrona ubezpieczeniowa i wskazywaną w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia. W ten sposób dochodzi do przesunięcia ochrony ubezpieczeniowej w czasie. W konsekwencji wyróżnia się formalny i materialny początek ubezpieczenia. Co ważne, za okresy karencyjne – stosownie do art. 813 § 1 k.c. – ubezpieczyciel nie może pobierać składki ubezpieczeniowej.

W orzecznictwie wyrażany jest pogląd, że skoro okres ubezpieczenia rozpoczyna się w dniu określonym w polisie, to zobowiązanie ubezpieczyciela do spełnienia określonego w umowie świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku istnieje również od tego dnia, zaś wystąpienie przewidzianego w umowie wypadku skutkuje jedynie wymagalnością świadczenia.

W przypadku ustalenia przez strony wcześniejszego terminu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty. W tej sytuacji, gdy składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, ubezpieczyciel na podstawie art. 814 § 2 k.c. może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym. Jako że art. 814 § 2 k.c. ma charakter bezwzględnie wiążący, to nie jest możliwe zastrzeżenie innych skutków opóźnienia w zapłacie składki lub jej pierwszej raty, jeśli ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed ich zapłaceniem. Jednocześnie uprawnienie do wypowiedzenia umowy nie przysługuje, jeżeli ubezpieczający zapłaci składkę albo jej pierwszą ratę.

Ustanie odpowiedzialności ubezpieczyciela może nastąpić w trzech przypadkach: wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez ubezpieczyciela, gdy brak zapłaty składki lub jej pierwszej raty w terminie, a odpowiedzialność powstała jeszcze przed zapłaceniem, niezapłacenia kolejnej raty składki w terminie, pomimo wezwania przez ubezpieczyciela oraz dokonania wpłaty kolejnej raty składki przez ubezpieczającego po terminie wyznaczonym przez ubezpieczyciela. 

W art. 814 § 2 ustawodawca wskazuje na uprawnienia ubezpieczyciela, z których może korzystać w sytuacji, w której ubezpieczony nie wywiązuje się ze swoich zobowiązań, a zakład ubezpieczeń ponosi już odpowiedzialność ubezpieczeniową. Jeżeli ochrona ubezpieczeniowa obejmuje okres sprzed zapłacenia składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie zostały zapłacone w terminie, ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. Ubezpieczyciel nie traci więc roszczenia o zapłatę składki, jeśli dojdzie do rozwiązania umowy. Roszczenie to ogranicza się jednak do kwoty składki należnej za rzeczywisty czas trwania ubezpieczenia. Ubezpieczyciel nie musi korzystać z prawa wypowiedzenia. Jeżeli tego nie uczyni, a ubezpieczający nadal nie uiści składki lub jej raty, to umowa wygaśnie z mocy prawa wraz z upływem okresu, za jaki zaległa składka lub jej rata miała być zapłacona. Regulacja ta pozostaje bez znaczenia, jeśli zaległa składka była składką jednorazową, płatną za cały okres ubezpieczenia, wówczas stosunek ubezpieczenia i tak wygasa wraz z końcem okresu, na który przypadała niezapłacona składka. Podobna sytuacja zachodzi także w sytuacji, gdy zaległa składka miała być składką za ostatni okres ubezpieczenia. W omawianym przypadku ubezpieczycielowi przysługiwać będzie roszczenie o zwrot składki wraz z odsetkami i ewentualnie o dalsze odszkodowania z tytułu zwłoki ubezpieczającego.

Również na wypadek płatności składki w ratach ustawodawca przewiduje rozwiązanie uwzględniające interes ubezpieczyciela w braku wywiązywania się przez ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki (art. 814 § 3). W takich wypadkach niezapłacenie w terminie kolejnej raty składki może powodować ustanie odpowiedzialności ubezpieczyciela tylko w razie spełnienia łącznie dwóch przesłanek: zawarcie takiego skutku w umowie ubezpieczenia lub ogólnych warunkach ubezpieczenia oraz wezwanie ubezpieczającego do zapłaty zaległej składki w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania wezwania, z zagrożeniem ustania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Kończy to dalsze trwanie ubezpieczenia. Ubezpieczycielowi należy się jednak składka do dnia wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia, której może dochodzić wraz z odsetkami za zwłokę. Przepisy wykluczają natomiast automatyczne rozwiązanie umowy ubezpieczenia w razie niezapłacenia składki. Taki skutek braku płatności nie jest dopuszczalny nawet wówczas, gdy przewidziano go w umowie ubezpieczenia lub ogólnych warunkach.

Należy pamiętać, że ustanie odpowiedzialności ubezpieczyciela nastąpi także, jeśli ubezpieczający dokona wpłaty po terminie wyznaczonym przez ubezpieczyciela. Taką nadpłatę ubezpieczyciel powinien zwrócić.

Wątpliwości może budzić konstrukcja „ustania odpowiedzialności”. Część doktryny utożsamia ustanie odpowiedzialności z wygaśnięciem stosunku ubezpieczenia, bądź rozwiązaniem umowy. Inni wskazują, że ustanie odpowiedzialności nie jest równoznaczne z wygaśnięciem stosunku ubezpieczenia. Jeżeli więc składka zostanie zapłacona po upływie 7 dni, to ochrona ubezpieczeniowa może zostać przywrócona od chwili jej zapłacenia. W judykaturze został wyrażony pogląd dalej idący, w myśl którego z art. 814 § 3 k.c. wynika, że w przypadku niezapłacenia kolejnej raty składki przez ubezpieczonego, pomimo stosownego wezwania, odpowiedzialność ubezpieczyciela ustaje. Nie ma jednak mowy – w przeciwieństwie do § 2 komentowanego artykułu – o wygaśnięciu umowy. W takim wypadku nie można wykluczyć wznowienia ochrony ubezpieczeniowej po uiszczeniu składki w terminie późniejszym, o ile zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową nie nastąpi wcześniej. Żaden z przepisów dotyczących umowy ubezpieczenia nie stoi temu na przeszkodzie. Pogląd ten wywołał spore rozbieżności w piśmiennictwie. Wydaje się, że powyższa kwestia powinna zostać rozstrzygnięta zgodnie z treścią umowy oraz OWU. W przeciwnym razie należy uznać, że ustanie ochrony ubezpieczeniowej jest tożsame z wygaśnięciem stosunku prawnego łączącego strony.

Liczne spory w piśmiennictwie wywołuje sytuacja, gdy składka ma zostać opłacona po zawarciu umowy ubezpieczenia, jej zapłacenie jest jednocześnie warunkiem rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela, a ubezpieczający zwleka z płatnością. Wydaje się, że w takim przypadku ubezpieczyciel może dochodzić zapłaty należnej składki wraz z odsetkami.

Na podstawie wyroku Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 9 listopada 2005 (sygn. akt: XVII AmC 62/04) nie stanowi przejawu niedozwolonego postanowienia umownego, o którym mowa w art. 385¹ § 1, wzorzec umowy ubezpieczenia, według którego, jeżeli zapłata składki lub jej pierwszej raty została odroczona w stosunku do okresu ubezpieczenia, a ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność przed zapłaceniem składki, niezapłacenie składki lub pierwszej raty składki w terminie wyznaczonym przez ubezpieczyciela będzie traktowane jako odstąpienie od umowy ubezpieczenia przez ubezpieczyciela z upływem dnia wyznaczonego w umowie jako termin płatności składki, bez konieczności składania odrębnego oświadczenia woli w tym zakresie, skoro treść tego zapisu znajduje uzasadnienie w przepisie art. 814 § 2.

Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy, zgodnie z dominującą konwencją terminologiczną, wywołuje skutek ex nunc – stosunek łączący strony wygasa od chwili złożenia oświadczenia. Wyżej wymienione przepisy nie przewidziały terminu na złożenie przez ubezpieczyciela oświadczenia o wypowiedzeniu umowy. To zaś oznacza, że może ono zostać złożone w każdym czasie aż do chwili zakończenia okresu ochrony ubezpieczeniowej – wtedy bowiem wypowiedzenie byłoby już zbędne. Ubezpieczyciel nie musi zawiadamiać ubezpieczającego o woli wypowiedzenia umowy, winien jedynie doręczyć samo oświadczenie o wypowiedzeniu.

W ubezpieczeniach osobowych możliwe jest przedwczesne ustanie ubezpieczenia w drodze wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego, w każdym czasie, z zachowaniem terminu określonego w umowie lub w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a jeżeli terminu nie zastrzeżono, ze skutkiem natychmiastowym (art. 830 kc). W braku odmiennego zastrzeżenia umowę uważa się za wypowiedzianą przez ubezpieczającego, jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie określonym w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia mimo uprzedniego wezwania do zapłaty w dodatkowym terminie określonym w ogólnych warunkach ubezpieczenia.W takim wezwaniu powinny być podane do wiadomości ubezpieczającego skutki niezapłacenia składki. Ponadto ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia na życie tylko w wypadkach wskazanych w ustawie.

Przechodząc płynnie do pojęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku ubezpieczeń osobowych należy wskazać, że na podstawie art. 829 k.c. przedmiotem ubezpieczenia w ubezpieczeniach osobowych jest interes niemajątkowy, a zwłaszcza dobra osobiste człowieka. Ubezpieczenia osobowe różnią się zatem od ubezpieczeń majątkowych przedmiotem ochrony, jakim są w szczególności życie i zdrowie ubezpieczonych. W ubezpieczeniach osobowych ochrona nie polega na zapłacie odszkodowania za doznaną szkodę, ale na wypłacie określonej sumy pieniężnej w razie zajścia w życiu osoby ubezpieczonej przewidzianego w umowie wypadku. Istota ubezpieczeń osobowych sprowadza się do otrzymania pewnej sumy pieniężnej bądź renty w razie zajścia określonego zdarzenia, niezależnie od tego, czy ubezpieczony poniósł szkodę majątkową. W konsekwencji, w odniesieniu do ubezpieczeń osobowych nie ma zastosowania konstrukcja regresu ubezpieczeniowego, tzw. nadubezpieczenia, a także ubezpieczenia wielokrotnego. 

Przepisy prawa nie ustanawiają zamkniętego katalogu ubezpieczeń osobowych. Regulacja art. 829 § 1 k.c. dzieli ubezpieczenia osobowe na dwie podstawowe grupy: ubezpieczenia na życie oraz ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. W przypadku ubezpieczeń na życie, stosownie do § 1 pkt 1 komentowanego przepisu, ubezpieczeniem są objęte śmierć osoby ubezpieczonej albo dożycie przez nią określonego wieku. Są to z reguły ubezpieczenia długoterminowe. Istotą umowy ubezpieczenia na życie jest bowiem uzyskanie świadczenia będącego wynikiem wieloletniego odkładania kapitału, które będzie ostatecznie przekraczało wartość wpłaconych pieniędzy. Skoro celem umowy jest dożycie określonego wieku lub śmierć, zakłada się, że umowa będzie trwać określony czas. W przypadku ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków, wypadek ubezpieczeniowy stanowi uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia czy śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku. W przeciwieństwie do ubezpieczeń na życie, są to na ogół ubezpieczenia krótkoterminowe, zawierane na okresy roczne. Ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać ich wznawianie na kolejny okres z chwilą uiszczenia składki.

W swoim artykule zatytułowanym „Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela z uwagi na przyczyny wypadku dotyczące okresu przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej” Wojciech Kamieński zauważa, że orzecznictwo sądowe zaczyna postrzegać ubezpieczenia grupowe jako takie, w których ubezpieczyciele nie ponoszą żadnego ryzyka ubezpieczeniowego. Z uzasadnienia wyroku z dnia 8 stycznia 2015 r. Sądu Apelacyjnego w Warszawie (I ACa 762/14) wyłania się obraz modelu, w którym „całe ryzyko, że wypadek będzie wynikać z chorób istniejących przed początkiem ubezpieczenia, obciąża ubezpieczonych - i to bezterminowo" - pomimo wielu lat trwania ubezpieczenia i opłacania składek. W ocenie Sądu analizowana umowa ubezpieczenia „umożliwia ubezpieczycielom czerpanie zysków z umów zawartych z osobami przewlekle chorymi, w różnych stadiach chorób, bez ponoszenia ryzyka, że w części przypadków choroby te po latach doprowadzą ubezpieczonych do niezdolności do pracy". Niestety, podobne mechanizmy dostrzegane są także w ubezpieczeniach na wypadek śmierci czy ubezpieczeniach na wypadek poważnego zachorowania. Pomocny dla rozumienia zasygnalizowanych kwestii jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 8 stycznia 2015 r. (I ACa 762/14). Skład orzekający stwierdził w nim, że ubezpieczyciel w sytuacji, kiedy „nie żąda informacji o stanie zdrowia zgodnie z art. 815 k.c., a jednocześnie zastrzega sobie możliwość oceny stanu zdrowia ubezpieczonego ex post, już po wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego i wyłączenia na tej podstawie swojej odpowiedzialności" doprowadza w istocie do przerzucenia własnego ryzyka na ubezpieczonych, a zachowanie takie nie tylko jest sprzeczne z dobrymi obyczajami, lecz także stanowi próbę uchylenia się od rygorów art. 815 § 3 k.c.

Zgodnie z art. 815 § 1 k.c. będący wyrazem powinności deklaracji ryzyka ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Katalog pytań ma charakter zamknięty, a ubezpieczający nie ma obowiązku informowania ubezpieczyciela o innych okolicznościach niż te, o które został zapytany przed zawarciem umowy ubezpieczenia, chociażby miały one istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego, dlatego system deklaracji ryzyka można określić mianem systemu odpowiedzi na pytania. Ujemne konsekwencje błędnie lub nieprecyzyjnie sformułowanych pytań albo brak określonego pytania ponosi wyłącznie ubezpieczyciel. Jest to jego ryzyko związane z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej. Konsekwencją przyjętego przez polskiego ustawodawcę systemu deklaracji ryzyka opartego na kwestionariuszach jest obarczenie ubezpieczyciela ciężarem ustalenia okoliczności mających istotne znaczenia dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. To ubezpieczyciel decyduje, jakie okoliczności są istotne dla tej oceny. Powyższa regulacja dopuszcza zawarcie umowy ubezpieczenia w sytuacji, kiedy ubezpieczający nie udzieli odpowiedzi na wszystkie pytania, co konstruuje domniemanie prawne, że okoliczności podniesione w pytaniach, na które zakład ubezpieczeń nie otrzymał odpowiedzi, są nieistotne dla odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. 

Deklaracja ryzyka dotyczy wiedzy o okolicznościach sensytywnych, głównie stanu zdrowia osoby ubezpieczonej, sprzed zawarcia umowy ubezpieczenia, a aktualnych na dzień udzielania odpowiedzi na zadane pytanie. Zmiana okoliczności objętych deklaracją ryzyka oraz ujawnienie nowych okoliczności, które mogą wpłynąć na zmianę pierwotnego ryzyka ubezpieczeniowego, nie podlegają obowiązkowi notyfikacji. Przyjmuje się, że ryzyko zmian w stanie zdrowia ubezpieczonego, zachodzących z upływem czasu następującym już po zawarciu umowy ubezpieczenia, obciąża ubezpieczyciela.

Koncepcja systemu odpowiedzi na pytania zakłada, że stroną inicjującą jest ubezpieczyciel, a aktywność ubezpieczającego jest uwarunkowana kierowanymi do niego pytaniami (umowa ubezpieczenia może zostać zawarta bez ich zadawania). Substytutem deklaracji ryzyka nie może być jednak złożenie „oświadczenia o  dobrym stanie zdrowia”, gdyż prowadzi to do przerzucenia na ubezpieczającego ciężaru wykazania bycia zdrowym. Należy z całą mocą podkreślić, że ustalenie okoliczności wpływających na prawdopodobieństwo zajścia wypadku ubezpieczonego spoczywa na ubezpieczycielu i to on został obciążony obowiązkiem zdiagnozowania i oceny stanu zdrowia ubezpieczonego, a nie ubezpieczony oświadczeniem, że do tej pory nie chorował. Ocena stanu zdrowia ubezpieczonego stanowi element konstytutywnie wpisany w prowadzenie działalności ubezpieczeniowej (art. 4 ust. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Z deklaracją ryzyka wiąże się domniemanie, że każda okoliczność, o którą ubezpieczyciel pyta przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jest relewantna. Wniosek taki stanowi konsekwencję tego, że ciężar oceny ryzyka spoczywa na ubezpieczycielu. Domniemanie to może jednak zostać obalone per facta concludentia w sytuacji zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia pomimo braku odpowiedzi na pytanie dotyczące tych okoliczności. Okoliczności te, na gruncie art. 815 § 1 zd. 3 k.c., zostały objęte domniemaniem nieistotności. Domniemanie to jest niewzruszalne prawnie (praesumptio iuris ac de iure). Tym samym nawet wina nieumyślna albo brak zawinienia po stronie ubezpieczyciela nie może stanowić przesłanki obalenia tego domniemania. Dotyczy to zarówno osób działających w imieniu ubezpieczyciela, jak i na jego zlecenie. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

Brak odpowiedzi na zadane pytanie, niezależnie czy jest konsekwencją winy umyślnej, winy nieumyślnej, czy braku zawinienia, może stanowić negatywną przesłankę zawarcia umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel może dojść do przekonania, że brak okoliczności wpływającej na ocenę ryzyka jest istotny na tyle, że uniemożliwia zawarcie umowy. To znaczy, że okoliczność ta może nieść ze sobą wysokie ryzyko zajścia wypadku ubezpieczeniowego, co dyskwalifikuje daną osobę jako ubezpieczoną. Może jednak być i tak, że ubezpieczyciel - będąc świadom wysokiego ryzyka - przyjmie je i zawrze umowę ubezpieczenia. Może zdarzyć się też i tak, że przez swoją niefrasobliwość zawrze umowę ubezpieczenia - pomimo świadomości wysokiego ryzyka i negatywnych przesłanek wynikających z przeprowadzonego underwritingu. Istotne jest, że kodeks cywilny nie różnicuje stanu zawinienia i stanu niezawinienia po stronie ubezpieczyciela, lecz z każdą sytuacją zawarcia umowy ubezpieczenia - pomimo braku odpowiedzi na zadane pytania - wiąże skutek pominięcia okoliczności, które nie zostały podane do wiadomości ubezpieczyciela. Okoliczności te są uważane za nieistotne. Zawarcie umowy ubezpieczenia w takiej sytuacji czyni nieistotnym także powód braku udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie. Dzieje się tak nawet wtedy, kiedy nieudzielenie odpowiedzi miało na celu ukrycie okoliczności istotnej dla oceny ryzyka, np. choroby.

Niedopełnienie przez ubezpieczającego powinności deklaracji ryzyka uprawnia ubezpieczyciela do odmowy wypłaty świadczenia tylko wtedy, kiedy pociąga za sobą określone skutki. Zgodnie z art. 815 § 3 k.c. ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem powinności deklaracji ryzyka nie zostały podane do jego wiadomości. Oznacza to, że jeżeli ubezpieczający z winy umyślnej udzielił nieprawdziwej odpowiedzi na zadane pytanie, okoliczność ta wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela. Ciężar wykazania winy umyślnej spoczywa na ubezpieczycielu.

Umowa ubezpieczenia powszechnie jest postrzegana jako kontrakt najwyższego zaufania. O takiej kwalifikacji decyduje to, że ubezpieczyciel, zawierając umowę ubezpieczenia, musi polegać na oświadczeniach składanych przez ubezpieczającego. Założenie, że podane informacje są prawdziwe, stanowi przejaw zasady dobrej wiary ubezpieczającego (domniemanie dobrej wiary z art. 7 k.c.).

Zaprzeczeniem domniemania dobrej wiary jest domniemanie złej wiary będą obejściem art. 834 k.c. jest założeniem, że ubezpieczający, pytany, czy zachodzą okoliczności istotne z punktu widzenia deklaracji ryzyka, w szczególności okoliczności dotyczące stanu jego zdrowia (art. 815 § 1 k.c.), udzieliłby odpowiedzi nieprawdziwej. Stanowi ono emanację przekonania, że ubezpieczony ma na celu oszukanie ubezpieczyciela. W takiej sytuacji eliminacja niebezpieczeństwa może nastąpić w dwójnasób. Po pierwsze, ubezpieczyciele mogą ograniczyć długość trwania umowy ubezpieczenia do czasu nieprzekraczającego trzech lat. Po drugie, mogą wyłączyć swoją odpowiedzialność za wypadki ubezpieczeniowe, stanowiące skutek okoliczności, o które zapytany ubezpieczony udzieliłby domniemanej, nieprawdziwej odpowiedzi. W ten sposób nawet domniemana, nieprawdziwa odpowiedź ubezpieczonego wyłączy odpowiedzialności ubezpieczyciela za wypadki ubezpieczeniowe, które zajdą po upływie trzech lat od początku ochrony ubezpieczeniowej. Łatwiej ubezpieczycielowi jest wyłączyć odpowiedzialność za wszystkie znane i zdiagnozowane choroby ubezpieczonego, niż dopełnić należytej staranności w zakresie deklaracji ryzyka ubezpieczeniowego przewidzianej w art. 815 k.c.

Ogólne warunki ubezpieczeń mają charakter kontraktowy (lex contractus) i mogą zawierać postanowienia służące ochronie interesu ubezpieczyciela. Ze względu na naturę wzorca umowy oraz obligacyjny charakter podlegają ocenie (tak jak treść umów) zarówno w zakresie zgodności z prawem (art. 58 i art. 807 § 1 k.c.), jak i w zakresie niedozwolonych postanowień umów (art. 385¹ § 1 k.c.). OWU mogą przewidywać wyłączenia odpowiedzialności, jeżeli nie pozostają one w sprzeczności z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Taki wniosek wynika z zasady swobody umów, a strony umowy ubezpieczenia w granicach określonych przez art. 353¹ k.c. mogą ułożyć stosunek prawny według swojej woli. Poza ustawą wyznacznikami dla treści i celu czynności prawnej są właściwość (natura) stosunku prawnego oraz zasady współżycia społecznego.

Właściwość stosunku prawnego ubezpieczenia w zasadniczej mierze wyznaczana jest przez funkcję, jaką pełni umowa ubezpieczenia, a którą jest zapewnienie rzeczywistej, a nie iluzorycznej ochrony. Wyłączenia odpowiedzialności także podlegają badaniu w kontekście art. 385¹ k.c., czy nie są niedozwolonymi postanowieniami umowy, gdyż nie stanowią one głównego przedmiotu świadczenia ubezpieczyciela. Przesłankami uznania abuzywności są sprzeczność z dobrymi obyczajami oraz rażące naruszenie interesów konsumenta, co zostało uwzględnione w wyroku SA w Warszawie z dnia 29.12.2011 roku. Zdaniem Mariusza Frasa w judykaturze zwrócono trafnie uwagę, że w umowach ubezpieczenia osobowego przepis art. 362 k.c., ustanawiający konstrukcję przyczynienia się poszkodowanego, nie stoi na przeszkodzie możliwości wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, z uwagi na zachowanie ubezpieczonego określane jako zachowanie na własne ryzyko. Jak wyjaśnił SA w Warszawie w wyroku z 29.12.2011 r., takie wyłączenie powinno zostać dokonane w sposób wyraźny, jasny i precyzyjny, a jego zakres nie może być tak szeroki, aby ograniczał odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń do pewnego minimum, nie odpowiadającego celowi ubezpieczenia. Innymi słowy ocena prawna klauzul umownych wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego winna być dokonywana w granicach ich zgodności z naturą stosunku prawnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (art. 353¹ k.c.) oraz kształtowania praw i obowiązków stron w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami (art. 385¹ § 1 k.c.).

W artykule zatytułowanym Wykładnia postanowień wyłączających lub ograniczających odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniach majątkowych autorka M. Serwach wskazuje, że jak wynika z orzecznictwa ubezpieczeniowego, klauzule umowne wyznaczające zakres lub warunki odpowiedzialności ubezpieczyciela:

1. muszą być wyraźnie przewidziane w umowie;
2. powinny być jasno, precyzyjnie sformułowane,
3. nie mogą być tak szerokie, aby ograniczały odpowiedzialność ubezpieczyciela do pewnego minimum, nie spełniając celu zamierzonego przez ubezpieczającego.

Wymóg transparentności treści wyłączeń odpowiedzialności stanowi pochodną nakazu formułowania umowy ubezpieczenia i ogólnych warunków ubezpieczenia w sposób jednoznaczny i zrozumiały oraz rozstrzygania powstałych wątpliwości interpretacyjnych na korzyść ubezpieczającego zgodnie z regułą in dubio contra proferentem. Przesłanki tej natury stanowiły podstawę do uznania przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w Warszawie za niedozwoloną klauzuli o brzmieniu: „Odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania dotyczy tylko tych rodzajów poważnych zachorowań, które nie wystąpiły u ubezpieczonego przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia w zakresie ryzyka poważnego zachorowania". Sąd argumentował, że ograniczenie odpowiedzialności ubezpieczyciela zostało zapisane w sposób umożliwiający dowolną interpretację. Pomocna przy wykładni postanowień ograniczających zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela może być zasada exceptiones non sunt extendendae, zakazująca stosowania wykładni rozszerzającej.

Ustawowa terminologia ubezpieczeniowa nie jest jednolita w zakresie posługiwania się pojęciem wypadku ubezpieczeniowego i zdarzenia losowego. Definicja zdarzenia losowego zawarta w ustawie o działalności ubezpieczeniowej akcentuje niezależność od woli ubezpieczającego, przyszłość i niepewność, a także uszczerbek w dobrach osobistych lub majątkowych ubezpieczającego lub innej osoby objętej ochroną ubezpieczeniową. Na gruncie ubezpieczeń osobowych, wypadkiem ubezpieczeniowym mogą być: śmierć, dożycie określonego wieku, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Przedmiotem ubezpieczenia są dobra osobiste człowieka, takie jak życie czy zdrowie.

W umowie ubezpieczenia na życie wypadkiem ubezpieczeniowym może być śmierć osoby ubezpieczonej (art. 829 § 1 pkt 1 k.c.). Dla konstrukcji ubezpieczenia na wypadek śmierci przyczyna śmierci nie jest istotna, bowiem powstanie odpowiedzialności ubezpieczyciela nie jest uwarunkowane przyczyną zajścia wypadku ubezpieczeniowego, a odpowiedzialność ubezpieczyciela jest odpowiedzialnością za skutek. A. Koch zauważa, że przyczyna śmierci lub nieosiągnięcie określonego wieku nie są pozytywną przesłanką świadczenia ubezpieczeniowego, mogą natomiast stanowić przesłankę negatywną, wyłączającą odpowiedzialność ubezpieczyciela.

Wśród umów ubezpieczenia osobowego ustawodawca jedynie w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków wymienia przyczynę jako element definiujący wypadek ubezpieczeniowy: śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku, tj. śmierć spowodowana przyczyną nagłą, zewnętrzną, niezależną od woli, będącą dodatkowo przyczyną wyłączną i prowadzącą bezpośrednio do śmiertelnego skutku. Pomiędzy przyczyną a skutkiem ma zachodzić bezpośredni związek. Bezpośredniość skutku (śmiertelnego) nakazuje wyodrębnić z całego łańcucha przyczynowo-skutkowego tylko tę okoliczność, która stanowi jego bezpośrednią przyczynę - przyczynę najbliższą (causa proxima). Odpowiedzialność ubezpieczyciela w umowie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków jest odpowiedzialnością za skutek wywołany określoną przyczyną.

Bezpośredni związek pomiędzy przyczyną a skutkiem nie musi być ograniczony formalnym początkiem ubezpieczenia: przyczyna, która pozostaje w bezpośrednim związku ze skutkiem, może wystąpić przed początkiem ochrony ubezpieczeniowej. Bezpośredni związek pomiędzy przyczyną a skutkiem implikuje konieczność wyłączenia z całego łańcucha przyczynowo-skutkowego wszystkich stanów rzeczy, które w sposób pośredni prowadzą do skutku objętego powstaniem odpowiedzialności ubezpieczyciela. Przeprowadzenie testu bezpośredniości polega na ustaleniu, czy rozpatrywany stan rzeczy wystąpił przed przyczyną rozpatrywaną jako bezpośrednia czy po niej; jeżeli wystąpił on po przyczynie rozpatrywanej jako bezpośrednia, a przed skutkiem, to oznacza, że przyczyna rozpatrywana jako bezpośrednia taką nie jest, a staje się pośrednią, zaś ta, która była rozpatrywana jako pośrednia - staje się bezpośrednią.

Bibliografia:

1. Kodeks cywilny; 
2. Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej;
3. Szymon Byczko, Prawo ubezpieczeń gospodarczych. Zarys wykładu;
4. Prof. Zbigniew Radwański, Zobowiązania - część szczegółowa;
5. Strona internetowa Rzecznika Finansowego;
6. Fras Mariusz (red.), Habdas Magdalena (red.), Kodeks cywilny. Komentarz. Tom V. Zobowiązania. Część szczególna, LEX;
7. Grzegorz Sikorski, Ciszewski Jerzy (red.), Nazaruk Piotr (red.), Kodeks cywilny. Komentarz, LEX;
8. Wojciech Kamieński, artykuł Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela z uwagi na przyczyny wypadku dotyczące okresu przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej;
9. M. Serwach, artykuł Wykładnia postanowień wyłączających lub ograniczających odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniach majątkowych;
10. B. Gnela, Ubezpieczenia gospodarcze.